A D-vitamin alapvető szerepet játszik a normál kalciumszint fenntartásában azáltal, hogy elősegíti a kalcium felszívódását. A D-vitamin-hiány nagyon gyakori a bariátriai műtét előtt, és azt követően is aggodalomra ad okot. Az alábbiakban bemutatjuk, mit mond a tudomány a bariátriai műtét előtti és utáni D-vitamin-hiányról, valamint arról, hogyan értékelik és kezelik a csontok egészségét.
Főbb tanulságok
- A műtét előtt 71,4–89,7%-os hiányarányokról számoltak be, amelyek a BMI növekedésével emelkednek.
- A bariátriai műtét csökkentheti a csont ásványianyag-sűrűségét, de a megfelelő pótlás ezt többnyire visszafordíthatja.
- Rutinszerű megelőző pótlás: napi 1 200–1 500 mg kalcium és napi 3 000 NE D-vitamin.
Műtét előtti időszak
Az elhízott embereknél nagyobb a zsírtömeg, ezért a normál koncentráció fenntartásához több D-vitaminra van szükség, mivel a D-vitamin a zsírsejtekben raktározódik.1 Peterson és munkatársai egy 58 betegből álló vizsgálatban 71,4%-os hiányarányt találtak, és a hiány leginkább a kisebbségi etnikai csoportokban volt jellemző. A bőr melanintartalma kockázati tényező a D-vitamin-hiány szempontjából, mivel a melanin gátolja a D-vitamin szintézisét.1 Egy másik vizsgálat kimutatta, hogy a betegek 89,7%-ának 25-OH-D-szintje 76,0 nmol/l alatt, 61,2%-ának 50,0 nmol/l alatt, 25,4%-ának pedig 25 nmol/l alatt volt. A BMI emelkedésével a D-vitamin-hiány aránya is nőtt.2
Műtét utáni időszak
Bizonyítékok utalnak arra, hogy a fogyást célzó beavatkozások kedvezőtlenül befolyásolhatják a csont ásványianyag-sűrűségét, felgyorsíthatják a csontvesztést és növelhetik a csontok törékenységét.3 Ugyanakkor ezek a hatások a műtét utáni megfelelő pótlással többnyire visszafordíthatók.4 A szérumkalciumszint gyakran a normál tartományon belül marad a műtét után a szervezet szabályozó folyamatai miatt. Sajnos az elhízott embereknél a D-vitamin zsírsejtekben való raktározódása és a kevesebb napfénynek kitett, ülő életmód miatt jellemzően kóros 25(OH)D-szintek fordulnak elő.4 Úgy vélik, hogy a gyomorszűkítő műtétet követően a bélhormon-koncentrációk változásai D-vitamin-hiányt okozhatnak a műtét után.5
- Töréskockázat (Lu és munkatársai): egy tizenkét éves vizsgálat szerint 1 775 olyan beteg közül, akik restriktív beavatkozáson estek át, 154-nél (8,7%) következett be törés. A törési arány 1 évnél 1,6%, 2 évnél 2,37%, 5 évnél 1,69%, 5 évnél hosszabb idő után pedig 2,06% volt, főként a végtagokban.3
- Mihmanli és munkatársai: 119 gyomorszűkítő műtéten átesett beteg közül 32,7%-nak nagy dózisú D-vitamin-pótlásra volt szüksége a hiány ellensúlyozására a műtétet követő 12 hónapban.5
- Carrasco és munkatársai: a D-vitamin-hiány a gyomorszűkítő műtéten átesett betegeknél preoperatívan 31,6%, 6 hónapnál 5,6%, 12 hónapnál 15,8% volt; a hyperparathyreosis preoperatívan 57,9%, 6 hónapnál 31,6%, 12 hónapnál 5,3% volt. Azoknál a betegeknél, akiknek az étrendből és a pótlásból származó D-vitamin- és kalciumbevitele magasabb volt, alacsonyabb mellékpajzsmirigy-hormonszintet mértek, és az ASMBS-ajánlásokhoz közelebb álló kalciumbevitel kevesebb csontvesztéssel járt az ágyéki gerincben.6
- Pluskiewicz és munkatársai: a csont ásványianyag-sűrűsége 6 hónappal a gyomorszűkítő műtét után 1,2%-kal csökkent a gerincben, 7%-kal a combnyakban és 5,3%-kal a teljes csípőben.7
Az alábbiakban áttekintés található a műtéti betegek csont-egészségének értékeléséről és kezeléséről (1. táblázat), valamint a kalcium- és D-vitamin-pótlásra vonatkozó ajánlásokról (2. táblázat).8
1. táblázat – A csont-egészség értékelése és kezelése műtéti betegek esetében
| Paraméter | Műtét előtti kezelés | Műtét utáni kezelés | Kezelés |
|---|---|---|---|
| Kalcium | Szérum mellékpajzsmirigy-hormon, szérum kalcium, 25(OH)D; a gerinc és a csípő DXA-vizsgálata 65 év feletti nőknél, 70 év feletti férfiaknál, valamint csontvesztéssel vagy alacsony csonttömeggel összefüggő állapotokkal élő betegeknél | 1 200–1 500 mg/nap. A szérum mellékpajzsmirigy-hormont, kalciumot és 25(OH)D-t 6–12 havonta, majd évente ellenőrizni kell. A gerinc és a csípő DXA-vizsgálata 2 évvel a műtét után, majd 2–5 évente | Alacsony preoperatív csonttömeg esetén értékelni kell a másodlagos okokat. Biszfoszfonátok megfontolandók, ha a csontsűrűség T-értéke –2,5 alatt van |
| D-vitamin | 25(OH)D, szérum mellékpajzsmirigy-hormon | 3 000 NE/nap szükséges ahhoz, hogy a 25(OH)D 30 ng/ml fölé emelkedjen. A szérum mellékpajzsmirigy-hormont és a 25(OH)D-t 6–12 havonta, majd évente ellenőrizni kell. 24 órás vizeletkalcium 6 hónapnál, majd évente | A hiány gyors korrekciójához: napi több mint 3 000 és kevesebb mint 6 000 NE D3-vitamin, vagy heti 1–3 alkalommal 50 000 NE D2-vitamin. Súlyos felszívódási zavar esetén magasabb, akár napi 1–3 alkalommal 50 000 NE D2 vagy D3 dózisra lehet szükség. A magas D-vitamin-dózisokat korlátozott ideig kell adni, és orvosi szakembereknek kell monitorozniuk |
| Fehérje | Szérum albumin; a szérum fehérje, prealbumin és a zsírmentes testtömeg DXA-vizsgálata is mérhető | 60–80 g/nap vagy 1,1–1,5 g/ttkg ideális testtömeg alapján. A szérum albumint 6–12 havonta, majd évente ellenőrizni kell | Orális fehérjekiegészítés vagy szükség szerint enterális/parenterális táplálás |
| Fizikai aktivitás | N/A | Legalább heti 150 perc mérsékelt aerob fizikai aktivitás, a cél heti 300 perc. Erősítő edzés heti 2–3 alkalommal | N/A |
Átvéve Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
2. táblázat – Ajánlások a kalcium- és D-vitamin-pótlásra
| Kalcium | D-vitamin | |
|---|---|---|
| Határértékek | Szérum kalcium (vesebetegség nélkül): 9–10,5 mg/dl. Szérum mellékpajzsmirigy-hormon: hyperparathyreosis 65 pg/ml felett | 25(OH)D referencia-tartomány 30–100 ng/ml; előnyben részesített tartomány 30–50 ng/ml; elégtelenség 20–30 ng/ml; hiány 20 ng/ml alatt |
| Rutin megelőző pótlás | 1 200–1 500 mg/nap | 3 000 NE/nap |
| Pótló forrás | A kalcium-citrát előnyösebb a kalcium-karbonátnál, mivel felszívódása nem függ a gyomorsavasságtól | A D3 hatékonyabb, mint a D2, de mindkettő hatásos lehet, és dózisfüggő |
| További megfontolások | Elosztott adagokban, legfeljebb 600 mg egyszerre, legalább 2 órás különbséggel a vasat tartalmazó készítményektől; a kalcium-karbonátot étkezéssel együtt, a kalcium-citrátot étkezéssel együtt vagy anélkül kell bevenni | A legjobb felszívódás érdekében a D-vitamint zsírt tartalmazó étkezéssel együtt kell bevenni |
| Elfogadható felső beviteli szint | 19–50 év: 1 500 mg/nap; 51 év felett: 2 000 mg/nap; terhesség/szoptatás: 2 500 mg/nap | 9 év felett: 4 000 NE/nap |
| Biztonság és kockázatértékelés | A túlzott bevitel lehetséges nemkívánatos hatásai közé tartozik a vesekövek kialakulásának fokozott kockázata, székrekedés, hiperkalciúria, hiperkalcémia, ér- és lágyszöveti meszesedés, vesekárosodás, valamint más ásványi anyagok felszívódásának gátlása | Az ellenjavallatok közé tartozik a hiperkalcémia vagy a metasztatikus meszesedés. A szérum 25(OH)D tartósan 50 ng/ml felett potenciális nemkívánatos hatásokkal hozható összefüggésbe; 100 ng/ml felett a D-vitamin-többletet, 150 ng/ml felett intoxikációt jelez. A 10 000 NE/nap alatti dózisok felnőtteknél valószínűleg nem okoznak toxicitást. A túlzott D-vitamin-bevitel hiperkalcémiával, hiperkalciuriával és vesekövek kialakulásával jár együtt (ha túlzott kalciumpótlással kombinálják). Az érzékeny alcsoportokban (granulómaképződéssel járó kórképek, krónikus gombás fertőzések, limfóma, tiazid típusú diuretikumkezelés) a 25(OH)D-t és a kalciumot gondosan monitorozni kell. Nagy dózisú D-vitamin feltöltő kezelés befejezése után 1 hónappal ellenőrizni kell a szérumkalciumot; ha a kalcium emelkedett, abba kell hagyni a kalciumot tartalmazó D-vitamin-készítményeket, és el kell halasztani a további feltöltést. Az emelkedett kalciumszint a kalcium- és D-vitamin-készítmények elhagyása ellenére PTH-monitorozást és endokrinológushoz történő beutalást tesz szükségessé |
Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024 alapján adaptálva
A nagy dózisú D-vitamint kizárólag orvosi felügyelet mellett szabad szedni. Bariátriai csapata a vérvizsgálati eredmények alapján határozza meg az adagját.
Források
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Malnutrition in bariatric surgery candidates: multiple micronutrient deficiencies prior to surgery. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of laparoscopic sleeve gastrectomy on parathyroid hormone, vitamin D, calcium, phosphorus, and albumin levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg. 2012;22(7):1068–76.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Ez a cikk kizárólag általános tájékoztatást nyújt, és nem helyettesíti a személyre szabott orvosi tanácsot. Mindig beszélje meg az Ön helyzetét, a vérvizsgálati eredményeket és a pótlást bariátriai csapatával vagy egészségügyi szolgáltatójával.