Preoperatív időszak
A D-vitamin alapvető fontosságú a normál kalciumszint fenntartásában azáltal, hogy elősegíti annak felszívódását. Az elhízott egyének nagyobb zsírtömeggel rendelkeznek, ezért több D-vitaminra van szükség a normál koncentrációk fenntartásához, mivel a D-vitamin az adipóz sejtekben raktározódik1. Peterson és munkatársai 58 vizsgált beteg közül 71,4%-os hiányt észleltek, a hiányok többsége kisebbségi fajtákban jelentkezett. A bőrben található melanin koncentrációk kockázati tényezőt jelentenek a D-vitamin hiány szempontjából, mivel a megnövekedett koncentrációk nagyobb kockázatot jelentenek, mivel a melanin gátolja a D-vitamin szintézisét1. Egy másik tanulmány kimutatta, hogy a betegek 89,7%-ának 25-OH-D szintje 76,0 nmol/l alatt volt, 61,2%-ának 50,0 nmol/l alatt, és 25,4%-ának 25nmol/l alatt. Ahogy a BMI növekedett a vizsgálati populációban, a D-vitamin hiányok aránya is növekedett2.
Posztoperatív időszak
Bizonyítékok vannak arra, hogy a fogyási eljárások negatív hatással lehetnek a csont ásványianyag-sűrűségére, felgyorsíthatják a csontvesztést, és növelhetik a csont törékenységét3. Ezeket a negatív hatásokat azonban többnyire vissza lehet fordítani megfelelő kiegészítéssel a műtét után4. A szérum kalciumszint gyakran normál határokon belül marad a posztoperatív betegek esetében, a szervezet szabályozó útvonalai miatt. Sajnos az elhízott egyéneknek általában abnormális 25(OH)D szintjük van a D-vitamin adipóz szövetben történő raktározása, valamint a csökkent napfény expozícióval járó ülő életmód miatt4. Úgy gondolják, hogy a bél hormon koncentrációk változásai a sleeve gastrectomia után D-vitamin hiányt okozhatnak a posztoperatív betegekben5.
Lu és munkatársai tizenkét éves tanulmányt végeztek a bariátriai műtéten átesett betegek töréskockázatának megfigyelésére. Eredményeik azt mutatták, hogy az összesen 1.775 korlátozó eljáráson átesett beteg közül 154 betegnek (8,7%) volt törése. A műtéti csoport törési aránya a következő volt: 1,6% 1 évnél, 2,37% 2 évnél, 1,69% 5 évnél és 2,06% több mint 5 évnél, a legtöbb törés a végtagokban történt3.
Hasonlóképpen, Mihmanli és munkatársai 119 poszt-sleeve gastrectomia beteget vizsgáltak, és D-vitamin szintjüket az első év során a műtét után. 12 hónappal a műtét után a betegek 32,7%-ának nagy dózisú D-vitamin kiegészítésre volt szüksége a hiány leküzdésére5.
Carrasco és munkatársai megjegyezték, hogy a sleeve gastrectomia betegek D-vitamin hiánya 31,6% volt a műtét előtt, 5,6% 6 hónapnál és 15,8% 12 hónap után a műtét után. Egybeesésként, hiperparatireózist észleltek 57,9%-nál a műtét előtt, 31,6%-nál 6 hónapnál és 5,3%-nál 12 hónap után a műtét után. Azok a bariátriai betegek, akik magasabb D-vitamin és kalcium bevitel értek el étrend és kiegészítés révén, csökkentették a paratireoid hormon szintjüket. Az ASMBS ajánlásokhoz közelebb eső kalcium bevitel a betegek esetében összefüggést mutatott a csontvesztés csökkenésével a gerincvelő lumbális régiójában a sleeve gastrectomia betegek esetében6.
Pluskiewicz és munkatársai a csont ásványianyag-sűrűség csökkenését észlelték 1,2%-kal a gerincben, 7%-kal a combnyakban és 5,3%-kal a teljes csípőben a sleeve gastrectomia betegek esetében 6 hónappal a műtét után7. A sebészeti betegek csont egészségének értékelésére és kezelésére vonatkozó áttekintés (1. táblázat) és a kalcium és D-vitamin kiegészítésére vonatkozó ajánlások (2. táblázat) az alábbiakban kerülnek leírásra8
1. táblázat - A sebészeti betegek csont egészségének értékelése és kezelése
| Paraméter | Pre-Op Menedzsment | Post-Op Menedzsment | Kezelés |
| Kalcium | Szérum parathormon, szérum kalcium, 25(OH)D, DXA a gerinc és a csípő esetében nőknek >65 év, férfiaknak >70 év, olyan betegeknek, akiknél csontvesztéssel vagy alacsony csonttömeggel járó állapotok állnak fenn | 1.200-1.500 mg/nap. Monitorozza a szérum parathormon, kalcium és 25(OH)D szintet 6-12 havonta, majd évente. DXA a gerinc és csípő 2 évvel a műtét után, majd 2-5 évente | Értékelje a másodlagos okokat, ha a csonttömeg alacsony a pre-op fázisban. Fontolja meg a biszfoszfonátokat, ha a csontsűrűség T pontszám <2,5 |
| D-vitamin | 25 (OH)D, szérum parathormon | 3.000 NE/nap szükséges a 25(OH)D >30 ng/ml eléréséhez. Monitorozza a szérum parathormon és 25(OH)D szintet 6-12 havonta, majd évente. 24 órás vizelet kalcium 6 hónapnál, majd évente | Gyors D-vitamin hiány korrekcióhoz >3.000 NE és <6.000 NE D-vitamin D3/nap vagy 50.000 NE D-vitamin D2 hetente 1-3 alkalommal. Súlyos malabszorpció esetén magasabb adagolás szükséges <50.000 NE D2 vagy D3 hetente 1-3 alkalommal napi egyszeri adagig. Magas D-vitamin adagolást korlátozott időtartam alatt kell alkalmazni és orvosi szakemberek által kell monitorozni |
| Fehérje | Szérum albumin; mérhető a szérum fehérje, pre-albumin, zsírmentes tömeg DXA | 60-80 g/nap vagy 1.1-1.5 g/kg ideális testsúly. Monitorozza a szérum albumint 6-12 havonta, majd évente | Orális fehérje kiegészítés vagy enterális/parenterális táplálás szükség szerint |
| Fizikai aktivitás | N/A | Mérsékelt aerob fizikai aktivitás minimum 150 perc/hetente, cél 300 perc/hetente. Erősítő edzés 2-3 alkalommal/hetente | N/A |
Átdolgozva Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery: Implications for Management Strategies to Attenuate Bone Loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
2. táblázat - Ajánlások a Kalcium és D-vitamin kiegészítéshez
| Kalcium | D-vitamin | |
| Küszöbértékek |
Szérum kalcium (vesebetegség nélkül): 9-10,5 mg/dl Szérum parathormon: hiperparathyreosis >65 pg/ml |
25(OH)D: referencia tartomány 30-100 ng/ml; preferált tartomány: 30-50 ng/ml; hiányosság: 20-30 ng/ml, elégtelenség <20ng/ml |
| Rutin megelőző kiegészítés | 1.200-1.500 mg/nap | 3.000 NE/nap |
|
Kiegészítő forrás |
A kalcium-citrát előnyösebb a kalcium-karbonátnál, mivel független a gyomorsav felszívódásától | A D3 erősebb, mint a D2, de mindkettő hatékony lehet és dózisfüggő |
| További megfontolások | Osztható adagok nem haladhatják meg a 600 mg-ot; legalább 2 órával el kell választani a vasat tartalmazó termékektől; a kalcium-karbonátot étkezéssel kell bevenni, míg a kalcium-citrátot étkezéssel vagy anélkül is lehet | A legjobb felszívódás érdekében a D-vitamint zsírt tartalmazó ételekkel kell bevenni |
| Megengedhető napi felső beviteli szint | 19-50 év: 1.500 mg/nap, >51 év:2000 mg/nap, terhesség/szoptatás:2500 mg/nap | >9 év: 4.000 NE/nap |
| Biztonsági és kockázatértékelés | A túlzott bevitel lehetséges káros hatásai közé tartozik a vesekövek fokozott kockázata, székrekedés, hiperkalciuria, hiperkalcémia, érrendszeri és lágy szöveti meszesedés, veseelégtelenség és más ásványi anyagok felszívódásának zavarása |
Ellenjavallatok a D-vitamin kiegészítésére közé tartoznak a hiperkalcémiával vagy metasztatikus meszesedéssel rendelkező betegek A szérum 25OHD krónikusan >50 ng/mL kapcsolatban állhat potenciális káros hatásokkal. A 25(OH)D szintek >100 ng/mL a D-vitamin többletét tükrözik, a 25(OH)D szintek >150 ng/mL mérgezést jeleznek. A D-vitamin adagok <10,000 NE/nap valószínűleg nem okoznak toxicitást felnőtteknél. A túlzott D-vitamin bevitel klinikai káros hatásokkal jár, beleértve a hiperkalcémiát, hiperkalciuriát és veseköveket (ha túlzott kalcium-kiegészítéssel együtt szedik) Érzékeny alcsoportokban (granulóma képző betegségek, krónikus gombás fertőzések, limfóma, tiazid diuretikumok kezelése) a 25(OH)D és kalciumszinteket gondosan ellenőrizni kell. A szérum kalciumszinteket ellenőrizni kell a magas dózisú D-vitamin kiegészítők hiány kezelésére szolgáló betöltő rendjének befejezése után 1 hónappal. Ha a kalciumszintek emelkedettek, bármilyen kalciumot tartalmazó D-vitamin kiegészítést le kell állítani, és a további D-vitamin betöltést el kell halasztani. Ha a kalcium szint emelkedett marad a kalcium és D-vitamin kiegészítők leállítása ellenére, PTH ellenőrzés és endokrinológushoz való beutalás szükséges |
Átdolgozva Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery: Implications for Management Strategies to Attenuate Bone Loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Hivatkozások:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Alultápláltság bariátriai műtétre váró jelölteknél: Többszörös mikrotápanyag-hiányok a műtét előtt. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Bizonyíték a mikrotápanyag státusz szisztematikus felmérésének szükségességére a bariátriai műtét előtt. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Törési kockázat bariátriai műtét után: Egy 12 éves országos kohorsz tanulmány. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariátriai műtét és csontbetegség: klinikai perspektívától a molekuláris betekintésig. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. A laparoszkópos sleeve gastrectomia hatásai a parathormon, D-vitamin, kalcium, foszfor és albumin szintekre. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Csont ásványianyag-sűrűség változások sleeve gastrectomia vagy gyomor bypass után: kapcsolatok a D-vitamin, ghrelin és adiponektin szintek változásaival. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Csont ásványianyag változások a gerincben és a proximális combcsontban egyéni elhízott nők esetében laparoszkópos sleeve gastrectomia után: rövid távú tanulmány. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Csont egészség bariátriai műtét után: Kezelési stratégiák következményei a csontvesztés mérséklésére. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024